Overslaan en naar de inhoud gaan

You can translate this website using Google Translate. Select your language. Your data will be sent to Google.

This is an automated translation. We are not responsible for the quality of the translation.

Close
Banner Virus Infectieziekten
ProfessionalInfectieziektenMelding infectieziekte (huis)arts
ProfessionalInfectieziektenMelding infectieziekte (huis)arts

Melding Infectieziekte (huis)arts

Ben je arts en wil je melding doen van een meldingsplichtige infectieziekte? Gebruik dan dit formulier.

Dit veld is verborgen bij het bekijken van het formulier

Next Steps: Sync an Email Add-On

To get the most out of your form, we suggest that you sync this form with an email add-on. To learn more about your email add-on options, visit the following page (https://www.gravityforms.com/the-8-best-email-plugins-for-wordpress-in-2020/). Important: Delete this tip before you publish the form.
Naam (huis)arts*(Vereist)
Specialisme*(Vereist)
Naam praktijk of ziekenhuis*(Vereist)
Naam patiënt
DD slash MM slash JJJJ
Adres patiënt(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Vaststelling diagnose(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ
Is de patiënt gevaccineerd tegen deze infectieziekte?(Vereist)
Heeft de patiënt de besmetting mogelijk in het buitenland opgedaan?(Vereist)
Is de patiënt op de hoogte van de diagnose?(Vereist)
Is de patiënt werkzaam in de voedselvoorziening of in de zorgverlening?(Vereist)
Max. bestandsgrootte: 96 MB.
Bewaren van gegevens
Wij gebruiken de gegevens alleen om de melding in behandeling te kunnen nemen. De gegevens worden niet langer dan noodzakelijk bewaard.
Privacybeleid(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Vragen

Bel met 088 002 99 10  (maandag tot en met vrijdag van 8:00 uur tot 17:00 uur)
Contact
linkedin twitter facebook instagram